CONSENTIMIENTO INFORMADO TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

CONSENTIMIENTO INFORMADO TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
El Consentimiento Informado es la declaración de voluntad efectuada por el paciente o por sus representantes legales, emitida después de recibir información clara, precisa y adecuada inherente a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos propuestos, con respecto a objetivos, beneficios y riesgos. Entiendo que puedo negarme al tratamiento o rechazar mi consentimiento en cualquier momento. Su firma en el presente documento es la constancia de que entendió todo lo explicado y da conformidad acerca del mismo.
INFORMACION GENERAL: DESCRIPCION DE LA TERAPEUTICA: La toxina botulínica es una neurotoxina elaborada por una bacteria denominada Clostridium botulinum. Se trata de una de las toxinas más poderosas que existen. La capacidad que posee la toxina botulínica para producir parálisis muscular por denervación química se aprovecha para usarla como medicamento en el tratamiento de ciertas enfermedades neurológicas y como producto cosmético para tratamiento estético de las arrugas faciales (Toxina Botulínica tipo A).
USO E INDICACIONES: Las indicaciones principales del tratamiento mediante inyección de Toxina Botulínica Tipo A son:
-Bleforoespasmo, espasmo hemifacial, distonía cervical y otras distonías.
-Migraña crónica.
-Hiperhidrosis palmoplantar y axilar
-Reducción de arrugas en tercio superior del rostro (uso cosmético/estético)

¿CÓMO SE REALIZA? - DESCRIPCION DE LA TECNICA: La inyección de Toxina Botulínica Tipo A causa una reducción selectiva y temporal de la contracción de la musculatura hiperactiva, durante un periodo medio de 12.5 semanas, mediante la acción selectiva en las terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas. Se realiza a través de pequeñas inyecciones dentro del mismo músculo. Los beneficios se verán después del quinto al séptimo día y pueden durar de 2 a 5 meses (no son permanentes).
El tratamiento puede inducir la formación de anticuerpos neutralizantes que disminuyan el efecto fundamentalmente en posteriores aplicaciones. Entiendo que pueden ser necesarias varias sesiones para completar la serie de inyecciones. Sé que los efectos de este tratamiento NO son permanentes.

¿QUÉ RIESGOS TIENE?: Las complicaciones o eventos adversos que pueden originarse por la Toxina Botulínica tipo A son las propias de todo procedimiento invasivo, aquellas relacionadas con el estado vital del paciente, así como las descritas en la literatura médica de la especialidad. Pueden presentarse durante el procedimiento u horas, días, semanas o meses posteriores al mismo. En cualquier caso, lo habitual es que las reacciones adversas sean transitorias y reversibles al igual que el efecto terapéutico o estético.
-Frecuentes: Pequeños hematomas en zonas de inyección. Reacciones alérgicas.
-Menos frecuentes: Cambios temporales en la sensibilidad cutánea, asimetrías faciales, infección, debilidad muscular, ptosis (caída) palpebral, diplopía (visión doble), disartria (alteración en la ariculación de la palabra).
-Infrecuentes y Graves: Disfagia (dificultad para tragar), neumonía aspirativa, disnea, debilidad muscular generalizada y muerte (relacionadas con la diseminación de la toxina botulínica tras el uso de medicamentos que la contienen)

OTRAS ALTERNATIVAS: Este tratamiento está indicado de modo preferente en su caso. Estoy en conocimiento de que durante el curso del procedimiento, condiciones especiales pueden requerir acciones extras o diferentes a las originariamente previstas; por lo tanto, autorizo y requiero que el profesional y/o quien él designe, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional. Así también autorizo a que el profesional o quien él designe realice mis curas y los controles necesarios en el período postprocedimiento.

AL DAR MI CONSENTIMIENTO:
1. Entiendo mi estado de salud y que por indicación médica dicho procedimiento supone beneficios esperados para mejorar la situación que me afecta. Se me explicó acerca de los métodos alternativos si los hubiese.
2. Entiendo que no es posible garantizar el buen resultado de las prácticas que se me realicen, de los riesgos y eventuales complicaciones que puedan surgir en el curso de ellas y de las condiciones imprevistas que, tal vez, requieran procedimientos adicionales para mi mejoría.
3. Me comprometo a brindar la información veraz cuando sea solicitada por los miembros del equipo de salud y a cumplir con las indicaciones médicas que me sean indicadas y también a informar aquellas que no he de cumplir.
4. Acepto que el material de mi historia clínica, imágenes o cualquier otro tipo de información sea publicado en una revista médica o congreso médico con fines científicos y docentes, siempre preservando mi identidad.

MUY IMPORTANTE: Este procedimiento es voluntario. Usted tiene derecho a elegir lo que considere mejor para sus intereses, teniendo en cuenta la información recibida. Si usted tuviera cualquier duda sobre la intervención, los riesgos, los resultados o el período de recuperación, no dude en preguntar las veces que considere necesario. Le explicaremos todo lo que precise saber. Si decidiera no realizarse el procedimiento puede rechazarlo cuando lo desee y con total libertad.
Confirmo que se me ha informado en qué consiste la práctica, cómo se hace, sus beneficios y riesgos. He tenido oportunidad de preguntar mis dudas y me han sido respondidas satisfactoriamente. Comprendo que tengo derecho a no aceptar el procedimiento propuesto. Entiendo también que puedo cambiar de opinión cuando lo estime oportuno.
Por tanto, doy mi consentimiento para que se me administre toxina botulínica tipo A. Y para que conste, firmo el presente documento.
DATOS DEL DOCTOR:
NUMERO COLEGIADO: 282855547

DATOS DEL PACIENTE

Nombre

Fecha de Nacimiento:

DNI/NIE:

Teléfono:

Correo electrónico (obligatorio)

Fecha:

Firma: