Consentimiento Acido Hialurónico Dr. Javier Sanchez

CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO
1. Por la presente autorizo al terapeuta y a los ayudantes que sean seleccionados para realizar la implantación de la técnica de infiltración de Acido Hialurónico con hyaluronpen.
2. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico- quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
3. Soy consciente de que durante el curso de la actuación y el tratamiento o anestesia, pueden darse condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos.
4. Doy mi consentimiento para Ja administración de los anestésicos que se consideren necesarios o aconsejables. Comprendo que cualquier forma de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de complicaciones.
5. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido pero sí a ejecutarlo con la diligencia debida, lo que la ciencia, la técnica y el arte estético indican.
6. Doy el consentimiento para ser fotografiado o filmado durante la actuación que se va a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cuerpo, con fines, científicos o educativos, puesto que mi identidad no será revelada en las imágenes.
7. Reconozco mi derecho a retirarme de la actuación, siempre que ella no haya comenzado y asumo los gastos que esta determinación ocasionen al centro y al equipo de terapeutas.
Por la presente autorizo a realizar estos y otros procedimientos en el ejercicio de su juicio profesional necesario y deseable. La autorización que otorga este párrafo incluirá cualquier condición que requiera tratamiento y que no fuera conocida por el terapeuta en el momento de iniciar el procedimiento.
DATOS DEL DOCTOR:
Dr. D. FRANCISCO JAVIER MARTÍN SÁNCHEZ
NUMERO COLEGIADO: 282305240
DATOS DEL PACIENTE

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